关于性别确认手术中的“切除”术

文：蒙特卡洛冲冲冲
本文仅供健康科普使用，不能作为诊断、治疗的依据，请谨慎参阅。


今天我想跟大家伙谈一谈关于性别确认手术（gender affirming surgery）中的“切除”术。在国内通常使用的术语中，切除术包含在一期手术的范围内，通常“完成一期手术就可以改证件了”。然而，这样的说法实际上比较笼统。根据《G05性别重置技术临床应用管理规范（2022年版）》的条例显示，不必完成生殖器再造便可更改身份证。因此，尽管“提升”术也包含在一期手术内，但它并非改证的必要条件。对于选择在国内做手术的兄弟，完成“切除”术便能重新获得新的身份、开启新的生活。
在这篇分享文中，我不讲述手术的具体选择，而是打算从“切除”术本身入手，谈一谈其他可能的选择。其目的并不是为了最终改证件，而是为了让大家伙更加了解“切除”术是什么？我们为什么要选择做“切除”？文章中有很多内容来自于网上收集的各类材料，希望我的整理能给大家伙带来更多的可能性。

对于女跨男性别确认手术来说，切除的主要对象是生理学上的女性生殖系统（reproductive system）。这个系统由不同器官组成。出于对自己原生性别的厌恶，许多兄弟可能不愿意去了解自己的女性器官，甚至是极度厌恶，只希望赶紧“一刀切”。这样的心理很普遍、也很正常。但是从对自己更加负责任的角度来说，了解自己身体的器官能够帮助我们对“切除”目标做出更好的选择。我不从专业的解剖角度进行描述，而是以一种更能让大家理解的、实用主义的角度来看这些器官是什么、以及有什么功能：

1.阴道（vagina）：指进行纳入式性行为的通道、也是分娩时的产道。对于女性来说，每个月的经血从阴道排出；在进行纳入式性行为时，由相关腺体产生的阴道分泌液起了良好的润滑作用，除此之外，阴道分泌液还有清洁的作用。不洁的性生活可能会导致阴道的炎症，由阴道分泌液所提示的异常可能也反映出其他生殖器官的生理性病变。
在长时间接受过激素替代疗法（hormone Replacement Therapy）后，一些兄弟可能会出现阴道干燥、阴道萎缩的现象。

2.子宫颈（cervix）：指子宫底部狭窄的开口，与阴道相连接。女性可能会患上宫颈癌，这是女性最常见的癌症之一。大部分宫颈癌是由HPV病毒感染引起，而注射HPV疫苗可以有效预防由HPV病毒引起的相关癌症。因此，即便是身为跨男，也建议注射HPV疫苗。宫颈癌也可以通过早期筛查的方式进行预防，临床上通过巴氏涂片检查进行筛查。值得注意的是，长期接受激素替代疗法的兄弟，在巴氏涂片检查的过程中可能会比较疼痛，或者在心理上感受不佳。
在性行为方面，有时子宫颈也能作为play的一环，具体如何笔者尚不清楚。

3.子宫（uterus）：子宫的主要功能是内膜周期性增厚、脱落，形成月经；其次是在妊娠期孕育胚胎和胎儿。子宫相关的疾病有很多，在此不一一列举。

长期进行激素替代疗法，子宫也会出现萎缩的现象。少部分兄弟在正常地持续且稳定使用激素达到一定年限后，可能会出现不明原因的痉挛（cramp）（比如在达到性高潮之后，持续时间在几十秒到几分钟不等）以及不规则出血（spotting）（出血量因人而异）。遇到这些情况时需要及时查体，但是不一定会有器质性的病变。

4.输卵管（fallopian tubes）：是输送卵细胞进入子宫的管道。

5.卵巢（ovaries）：子宫的两侧分别有一颗卵巢。卵巢的主要功能之一是分泌激素（雌激素和孕激素），也可分泌少量的雄性激素。雌激素过少会导致卵巢早衰。卵巢另一主要功能是进行排卵。长期进行激素替代疗法，卵巢也会出现萎缩的现象。

女性生殖系统的“切除”术也有不同的选择，且有不同的术语进行表达：

（1）.子宫切除术（hysterectomy）：可选择部分切除，即切除子宫，保留宫颈；或选择全部切除，即切除子宫和宫颈。切除后不会再来月经。

（2）.卵巢切除术（oophorectomy）：即切除卵巢，可选择保留一颗或全部切除。全部切除后不再产生卵细胞（如果需要后代的话可以选择提前冻卵或者冻胚胎）；且需要持续补充雄性激素，但雄性激素用量可以减小。

（3）.输卵管切除术（salpingectomy）：即切除输卵管。双侧输卵管切除后，基本不能通过自然受孕方式怀孕，如需怀孕则需要辅助医疗。尽管切除输卵管表面看似一种有效的“避孕措施”，但是性生活还是应做好安全防护。

（4）.阴道切除术（vaginectomies）：即闭合阴道。值得注意的是，一些进行释放手术的兄弟，可能会选择阴道粘膜再造新的尿道。阴道闭合后不再能够进行纳入式性行为。

所有手术均具有一定的潜在风险。比如：流血、疼痛、感染、也可能对其他器官产生影响（膀胱、输尿管等）。最重要的是，任何一项手术都是不可逆的。如果选择全部四项手术，则意味着不再具有任何生育功能。

在国内进行手术，通常将（1）、（2）、（3）项统称为“切除”，而将（4）称为“闭合”。如果选择在国内进行手术，那么需要完成全部这四项手术，方能获得鉴定书。如果选择在国外进行手术，那么以上四项手术，可以选择一项、几项或者全部。代价就是如果保留了一部分生殖系统，那么回国后可能无法通过司法鉴定而不能改证。近年来，选择出国做自定义的切除手术的兄弟也不在少数。但不同手术方案的选择没有简单的对错之别，希望各位结合自身情况和条件谨慎选择方案。


使用雄性激素，如果不选择切除生殖系统，会导致病变吗？这是很多兄弟会疑惑的问题。这里可以更加细分为三个问题：

第一，打雄性激素会不会影响孕育后代？
可以选择提前冻卵或者冻胚胎；也有案例是激素一段时间后，停止继续使用，等生殖系统恢复正常运行后选择冻卵、冻胚胎或自然受孕。

第二，如果只是短期使用激素，是否会提高生殖系统病变的概率？
比如，一些兄弟可能并不打算长期使用激素，而是选择只激素1-3年。

第三，长期使用激素，是否会导致癌变？

至于使用激素是否会提升癌变的概率，这个问题在国际上也有许多相关研究。一些研究表明，使用雄性激素不会提升生殖系统癌症发生的概率，而对于其他器官的研究还缺乏相关数据。但实际上，这样的研究也只是呈现了阶段性的结果，其研究的结论是不完全的（比如很典型的问题是数据缺乏代表性，这些研究主要选择了国外的样本；且追踪的时间也是有限的）。我们不能因为这样的结论而忽视使用激素可能带来的一系列问题。
因此，对于使用激素是否会提升生殖系统癌变的概率，可能专家也无法给出一个确定的答案。针对这种不确定性，最好的办法是积极地应对它。不管是短期还是长期使用激素，如果没有进行切除的计划，那么应该定时进行体检。尤其是癌症这样的恶性疾病，主要是通过筛查进行预防。此外，还应该遵照医嘱在合理使用雄性激素。

参考资料：

https://transcare.ucsf.edu/
https://www.youtube.com/watch?v=YeOfcpyE2Fo

    最后再谈一谈关于个人选择的问题。作为跨性别男性，我们深深感受到生活在这个性别二元环境下的困境。这个世界本身本应是多元的，每个人可以有不同的选择、不同的生活。对于我们自己也是，作为跨性别者，我们可以选择是否要使用激素、是否要选择手术、是否要改掉证件上的性别。有兄弟很坚定地选择做完所有手术、修改证件，也有兄弟可能只选择平胸手术、并继续保留派生性别的证件。每个人都有各种各样的选择，但这些选择本身并不事先定义我们是怎样的人，而是我们自己塑造自己成为什么样的人。只要以我们自己觉得舒服的方式生活下去，所有选择都是美好的选择。在手术切除这件事情上，曾经便有兄弟苦恼地跟我说，可能并不打算切除所有的生殖器官。我非常理解他的想法，人生那么长，他想给自己留下一下别的可能性。这篇分享文中，我概述了这些可能性，以及各种可能的选择所需要承担的风险和后果。在面临“切除”术这样的重大选择时，大家可以审慎思考，将目光放得长远、将思维梳理清晰。与君共勉！